醫?；鹗俏覀兊木让X，重要性不言而喻；但總有人因為利益驅動，對大家的救命錢下手，通過各種方式欺詐騙保。2018年，焦點訪談曝光沈陽2家醫院欺詐騙保后，國家醫保局迅速升級了打擊欺詐騙保的行動，取得了卓越成果。但！這并不意味著“一波集火”之后就結束了——昨晚，國家醫保局官網公布了《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（以下簡稱《通知》），對新一年里醫保監管工作作出了部署，其中7大亮點值得關注！且聽小保一一為您道來：

　　1.開展飛行檢查

　　《通知》首次規定要展開飛行檢查制度。在以往，飛行檢查多是由市場監督部門組織進行，大多針對的是藥品、食品等實際商品，明確提出醫保監管要開展飛行檢查尚屬首次。今后，國家醫保局將建立飛行檢查工作機制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規范，不定期通過飛行檢查督促指導地方工作。相信這將有效壓實責任、落實監管。

　　2.建立“黑名單”

　　在加強監管的同時，《通知》明確提出要推進誠信體系建設，促進行業自律。結合誠信體系建設試點，探索建立嚴重違規定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度。探索完善“黑名單”向社會公開的方式方法。積極推動將醫療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發揮聯合懲戒威懾力?？梢钥隙ǖ氖?，“黑名單”將推動醫藥機構由“被動”轉向“主動”，通過自律減少欺詐騙保的發生。

　　3.引入第三方服務

　　《通知》在“開展監管方式創新試點”這一條中要求：積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，參與基金監管工作。別看只有一句話，卻意義重大。術業有專攻，醫保部門的人員多為管理出身，對于賬目方面的問題往往不是很清楚，如果單靠自身的力量，可能尚不足夠；而引入第三方力量后，將對醫療機構、醫藥機構和參保人的報銷狀況更為掌握，是我們醫保部門揪出“蛀蟲”的有力幫手。

　　4.加強法治建設

　　醫保管理的最大難點在于始終沒有一部法律，現有的《社會保障法》已經無法適應目前復雜的工作需要。這不僅讓醫保管理部門處理案情無法可依，還給欺詐騙保的不法行為帶來可乘之機。但這個情況將得到改善，《通知》明確要加強法制建設：

　　一是加快基金監管法治建設，堅持科學立法，推進依法行政。 系統梳理醫療保障基金監管相關法律法規，加快推動基金監管法制建設，將已經成熟有效可行的基金監管措施通過立法程序上升為相應法律法規。

　　二是統籌推進醫保相關改革。 推進待遇清單管理改革、醫保支付制度改革、個人賬戶改革等重大改革，優化基金監管制度環境，引導定點醫藥機構主動規范醫療保障服務行為，防范參保人員套取個人賬戶資金。

　　5.明確基金監察的重點

　　《通知》結合不同的監管對象多發、高發的違規行為特點，給出了具有針對性的監察重點，要求聚焦重點、分類打擊、對應施策：

　　針對定點醫療機構，要進一步按照其服務特點確定監管重點，二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；基層醫療機構，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。

　　針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？?、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

　　針對參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社?？ㄌ赚F或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。

　　針對醫保經辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構），要加強監督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。

　　6.完善舉報制度

　　“群眾的眼睛是雪亮的”，在提供欺詐騙保線索方面發揮了重要作用。2018年年末，國家醫保局出臺了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，目的在于激勵人民群眾的提供線索，提高醫保監管效率；本次《通知》強調要完善舉報制度：

　　一方面制定各地具體細則，落實舉報獎勵措施。 包括明確實施獎勵的具體標準，申領、審批、發放流程等有關內容，確保群眾易理解、易操作、易兌現。依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息；

　　另一方面要規范舉報處理流程。 要制定具體辦法，規范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。各級醫保部門經研判后要對有價值線索逐一建立臺賬，認真核查，甄別真偽，限時辦結，按要求報告。省級醫療保障部門是國家醫療保障局交辦線索查處工作的第一責任人，要認真組織開展交辦線索的查處工作，確保件件有結果。要加強對統籌地區查辦線索的督促指導，壓實查處責任，加大抽查復查力度。

　　7.健全問責制度

　　在各地查處的欺詐騙保案件中，也發現了醫保內部工作人員與醫療機構、醫藥機構勾結的情況，就算不勾結，知情放任也是瀆職?！锻ㄖ访鞔_規定，各地要實行基金監管“一把手”負責制。主要負責同志要親自抓，加強部署調度，協調解決基金監管中的重點、難點問題，確保監管工作順利開展。要建立激勵問責機制，對各項任務完成好的部門和個人給予表揚；對工作落實不力的要給予通報批評；對涉嫌失職瀆職的，依法依規嚴肅追責。

　　2019年，打擊欺詐騙保的專項行動仍將繼續。國家醫保局要求，各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎上，結合地方實際，針對薄弱環節，確定1-2個專項治理重點，集中力量予以嚴厲打擊。時間線為：3月底前，研究制訂全省統一的專項治理工作方案，并報國家醫療保障局備案；4—8月，各統籌地區開展專項治理自查工作；9—10月，省級醫保部門開展抽查復查，并于11月底前向國家醫療保障局報送專項治理工作總結。

　　新的一年，國家醫保局的態度與行動明明白白，打擊欺詐騙保，形成高壓態勢，維護基金安全，守護大家的救命錢。也希望全社會都行動起來，共同維護我們的自身利益，讓欺詐騙保性為無處生存！

（來源：中國醫療保險 楊梓整理）